多年以前，劉某為父親投保一款防癌險(xiǎn)產(chǎn)品，保費(fèi)已按期繳納了九年時(shí)間。

然而，當(dāng)劉某父親罹患癌癥身故后，保險(xiǎn)公司卻以不構(gòu)成理賠條件為由拒絕向劉某賠付。

二者由此引發(fā)理賠糾紛，法院會(huì)如何判決？

01

罹患癌癥身故遭拒賠

日前，裁判文書網(wǎng)公布一則關(guān)于新華保險(xiǎn)與投保客戶之間理賠糾紛的二審判決書。這場(chǎng)理賠糾紛還要從多年前說起。

2013年10月，劉某在新華保險(xiǎn)吉林分公司處為其父投保了一款名叫《康健吉順定期防癌疾病保險(xiǎn)》（下稱：防癌險(xiǎn)）的產(chǎn)品，受益人為劉某。

據(jù)悉，這款產(chǎn)品的保險(xiǎn)金額為1萬(wàn)元，交費(fèi)期限是10年，每年需交保費(fèi)2035元，產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間為2013年10月19日至2027年10月18日。

合同條款中，對(duì)確診癌癥后賠付的保險(xiǎn)金和身故后賠付的保險(xiǎn)金都進(jìn)行了約定。

其中約定，在合同生效一年后，一旦被保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院確診了初次患合同所列示的癌癥，保險(xiǎn)公司將按5倍的基本保險(xiǎn)金給付癌癥確診保險(xiǎn)金。

同樣，如果在合同生效一年后身故，保險(xiǎn)公司會(huì)按產(chǎn)品實(shí)際交納的保費(fèi)與身故當(dāng)年年末的保單現(xiàn)金價(jià)值，二者擇較大的給付身故保險(xiǎn)金。

2021年10月，劉某父親因血小板減少住院治療，出院診斷為血小板減少、惡性胸膜間皮瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移等。

2022年2月，劉某父親再次入院治療，被診斷為惡性胸膜間皮瘤、血小板減少等。數(shù)日后，其父因呼吸衰竭死亡。

至此，劉某已依約按時(shí)繳納保費(fèi)9年，繳納的保險(xiǎn)費(fèi)總額約為1.83萬(wàn)元，彼時(shí)這款防癌險(xiǎn)產(chǎn)品年末保單的現(xiàn)金價(jià)值為6009元。

父親身故后，劉某向新華保險(xiǎn)吉林分公司報(bào)案并申請(qǐng)理賠，結(jié)果被保險(xiǎn)公司出具理賠通知書，認(rèn)為不構(gòu)成賠償條件。

于是二者發(fā)生理賠糾紛，劉某將新華保險(xiǎn)吉林分公司告上法庭，要求對(duì)方賠付其父癌癥確診保險(xiǎn)金5萬(wàn)元和身故保險(xiǎn)金約1.83萬(wàn)元，合計(jì)6.83萬(wàn)元。

02

一審判保險(xiǎn)公司賠6.83萬(wàn)

糾紛發(fā)生后至庭審時(shí)，新華保險(xiǎn)吉林分公司對(duì)1.83萬(wàn)元的身故保險(xiǎn)金數(shù)額表示沒有異議，但對(duì)癌癥確診保險(xiǎn)金的賠償不認(rèn)可。

對(duì)此，一審法院認(rèn)為，根據(jù)有關(guān)疾病的國(guó)際分類，惡性胸膜間皮瘤屬于間皮瘤的一種，而間皮瘤屬于惡性腫瘤范疇。

被保險(xiǎn)人劉某父親經(jīng)CT檢查，結(jié)果考慮惡性胸膜間皮瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移可能性大，并臨床診斷為惡性胸膜間皮瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移，符合保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，即經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可醫(yī)院的專科醫(yī)生確診初次患有本合同所指的癌癥。

一審法院進(jìn)一步表示，新華保險(xiǎn)吉林分公司主張應(yīng)有明確的病理學(xué)檢查結(jié)果，而本案被保險(xiǎn)人因長(zhǎng)期患有血小板減少，無法做病理檢查，且做病理檢查并不是唯一的輔助檢查，CT檢查也是對(duì)患者輔助診斷的方法之一。

最終，一審法院判決，新華保險(xiǎn)吉林分公司賠付劉某合計(jì)約6.83萬(wàn)元的理賠款。

03

二審判駁回上訴 維持原判

一審宣判后，新華保險(xiǎn)吉林分公司表示不服，于是發(fā)起上訴。

二審上訴中，新華保險(xiǎn)吉林分公司依舊主張沒有病理學(xué)檢查結(jié)果，該案不具備理賠的條件，其不負(fù)有賠償義務(wù)。

基于此，新華保險(xiǎn)吉林分公司向二審法院請(qǐng)求：撤銷一審判決，改判駁回劉某的全部訴訟請(qǐng)求。

二審法院經(jīng)過審理認(rèn)為，病理學(xué)檢查結(jié)果只是證明被保險(xiǎn)人罹患疾病屬于保險(xiǎn)合同規(guī)定的理賠范圍，不能僅以是否提交病理學(xué)檢查結(jié)果作為拒絕理賠的條件。

本案中，在劉某已經(jīng)通過其它方式提供了足以證明其父所患疾病符合保險(xiǎn)公司賠付范圍的情況下，新華保險(xiǎn)吉林分公司僅以被保險(xiǎn)人沒有提交病理學(xué)檢查結(jié)果為由拒絕賠償，顯然不能免除其賠償責(zé)任。

二審法院還強(qiáng)調(diào)，如果新華保險(xiǎn)吉林分公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同理賠疾病范圍，應(yīng)當(dāng)提供相反證據(jù)進(jìn)行證明。

綜上，二審法院認(rèn)為原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。故判決：駁回上訴，維持原判。并裁定判決為終審判決。

同時(shí)，二審案件受理費(fèi)754元，由新華保險(xiǎn)吉林分公司承擔(dān)。